Patient Family Advisory Council Application - Aviva Health

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Solicitud para el Consejo Asesor de Pacientes y Familias de Aviva Health

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El paciente generalmente es visto en: *

Servicios utilizados (marque todos los que correspondan):

Medicina Familiar
Dental
Salud conductual
Pediatría
Salud reproductiva
Salud de la mujer
Servicios de lactancia
Farmacia
Servicios de nutrición
Manejo de cuidados crónicos
Vacunas

¿Qué te interesa de unirte al PFAC? *

¿Tiene experiencia en un consejo o comité? En caso afirmativo, descríbalo: *

¿Qué aportaciones considera usted que podría aportar al PFAC? *

¿Qué temas o cuestiones le gustaría que abordara el PFAC? *

¿Cuál es su disponibilidad (ej: primer jueves de cada mes de 12 a 13 horas)? *

Entiendo que el Centro de Salud Comunitario Umpqua, que opera como Aviva Health (Aviva Health), tiene la responsabilidad legal y ética de mantener la privacidad del paciente, incluyendo la obligación de proteger la confidencialidad de su información, incluyendo, entre otros, su historial médico y otra información de salud que permita la identificación personal (en adelante, "Información del Paciente"). Además, entiendo que durante mi visita a Aviva Health, podría ver o escuchar otra información confidencial, como datos financieros o información operativa de la organización, que Aviva Health está obligada a mantener confidencial (en adelante, "Información Confidencial"). Como condición para mi visita o afiliación a Aviva Health, entiendo que debo firmar y cumplir este acuerdo. Al firmar este documento, entiendo y acepto que (debe marcar todas las casillas): *

No divulgaré información del paciente y/o información confidencial vista en mi visita sin el permiso expreso de Aviva Health.
No me dirigiré a ninguna zona de pacientes ni a ninguna "zona trasera del edificio" sin ser escoltado por un empleado autorizado de Aviva Health, a menos que haya obtenido una credencial de entrada y siga todos los procedimientos de acceso al edificio.
No accederé ni veré ninguna información que no sea necesaria para el desempeño de mis funciones. Si tengo alguna duda sobre si el acceso a cierta información es necesario para realizar mi trabajo, consultaré con mi guía o con un Director de Cumplimiento.
No compartiré información de la organización en áreas donde personas no autorizadas puedan acceder a ella (por ejemplo, en pasillos, ascensores, salas de descanso, transporte público, restaurantes y eventos sociales). Entiendo que no es aceptable compartir información del paciente, información confidencial ni ninguna otra información obtenida a través de mi trabajo o afiliación con Aviva Health en áreas públicas, incluso si no se mencionan detalles como el nombre del paciente.
No realizaré consultas sobre ninguna información de ningún individuo o parte que no tenga la autorización adecuada para acceder a dicha información.
No realizaré ninguna transmisión, copia, divulgación, consulta, modificación ni eliminación no autorizada de la Información del Paciente o Información Confidencial. Dichas transmisiones no autorizadas incluyen, entre otras, la eliminación o transferencia de Información del Paciente o Información Confidencial del sistema informático de Aviva Health a ubicaciones no autorizadas (por ejemplo, mi domicilio).
Al finalizar la visita con Aviva Health, devolveré inmediatamente todos los bienes (por ejemplo, llaves, documentos, etc.) a Aviva Health.
Acepto que mi obligación bajo este acuerdo con respecto a la Información del Paciente continuará después de la visita, asignación o afiliación con Aviva Health.
Entiendo que la violación de este Acuerdo puede resultar en un posible procesamiento civil o penal, o en la pérdida de la asignación o afiliación con Aviva Health.
Entiendo que cualquier información confidencial o información del paciente a la que accedo o veo en Aviva Health no me pertenece.
He leído el Acuerdo anterior y acepto cumplir con todos sus términos como condición para continuar el empleo/asignación/afiliación.
He recibido una copia firmada de este documento.

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Contacto

150 NE Kenneth Ford Drive
Roseburg, Oregón 97470
(Envíe por correo o entregue todos los documentos legales a esta dirección)

TELÉFONO
541-672-9596

CORREO ELECTRÓNICO
info@aviva.health

(Solo para comunicaciones no seguras. Envíe información médica privada y preguntas a través del Portal del Paciente)

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